ぷしこノート

DSM-5に基づいたパニック発作とパニック症について、問診の負担を減らすために問診票を作ってみました。自動的に診断が下されるような作りにはしてません。患者（と思われる人）に書いてもらったものを参考に医師が診察して診断の助けになればと思います。
パニック障害問診票.pdf

パニック症の重症度を数値化するものとして、パニック障害重症度尺度：Panic Disorder Severity Scale (PDSS)があります。通院する患者に記入させて状態を把握するのに有用です。患者自身が外来受診のたびに記録をつけて主治医に見せるのも有用でしょう。

精神医学を学ぶ上で有用な本を紹介いたします。ここでは主に精神科医を主な対象と設定し、（精神科に興味のある）学生、若手の精神科医、ある程度の経験年数のある精神科医の３段階に分けて★をつけましたので、参考にしていただければ幸いです。

なお、この記事は良書の紹介を目的としており、このページにおいてアフィリエイトの類は一切していないことを明記しておきます。


■統合失調症


統合失調症のみかた,治療のすすめかた -
『統合失調症のみかた、治療のすすめかた』中外医学社
★☆☆初期研修医・医学生
★★★若手精神科医
★★★ベテラン精神科医
統合失調症について、この一冊を読み通したら基本から専門的内容までわかる本……そんな本が日本に無いと気付き、私自身が書き上げました。「統合失調症の赤本」と覚えてください。ただ統合失調症の患者を前に薬を処方しているだけでは気づけない、本当に目指すべき道筋を明確にしめしたつもりです。この本を読めば、統合失調症の治療はもっと面白くなるはず。電子版もあります。


過感受性精神病 治療抵抗性統合失調症の治療・予防法の追求 -
『過感受性精神病』星和書店
☆☆☆初期研修医・医学生
★☆☆若手精神科医
★★☆ベテラン精神科医
日本の統合失調症治療は、多剤大量で治療されてきた（つい最近までの）過去があり、それがなぜ問題かを理解するのに有用な本です。小難しい本ですが大した量ではありません。統合失調症をよく診ることのある精神科医はぜひ理解しておくべき概念です（そして、統合失調症が沢山いる病棟の看護師も目を通しておくといいかもしれません……それには基本的な知識がある必要がありますが）。


統合失調症 -
『統合失調症』医学書院
☆☆☆　初期研修医・医学生
★☆☆若手精神科医
★★★ベテラン精神科医
統合失調症について、非常に詳しく書かれた分厚い本。通読は非常に困難。何度も手に取って詳しく学ぶための本です。精神科医の本棚に一冊あるといいでしょう。


■気分障害（うつ病＋双極性障害）

気分障害ハンドブック -
『気分障害ハンドブック』メディカルサイエンスインターナショナル
★☆☆　初期研修医・医学生
★★★！若手精神科医
★★★！ベテラン精神科医
精神科の外来を訪れる最多は気分障害。そんなうつ病や双極性障害の診断や治療について解説された本です。抑うつ状態を診てなんとなく抗うつ薬を処方してみるだけの診療ではなく、きちんと診断し、きちんと治療を段階的に試みる考え方がわかりやすく解説されています。読みやすい魅力的な文章で書かれており、丸ごと一冊通読できる一冊といえます。精神科専門医の試験対策にもなります。「気分障害の赤本」と覚えてください。
若手の精神科医にも、ある程度の経験をすでに有している精神科医にもおすすめできます。精神科をしっかり学ぼうと思う研修医も、精神科研修中に読んでしまうといいかもしれません……何科に進んでも、必ずうつ病患者には常に出会うのですから。


気分障害 -
『気分障害』医学書院
☆☆☆　初期研修医・医学生
★☆☆若手精神科医
★★★ベテラン精神科医
気分障害について、非常に詳しく書かれた分厚い本。通読することは困難で、ある程度、気分障害について理解している人が、さらに詳しく学ぶための本です。精神科医の本棚に一冊あってほしい本です。

■不安障害

不安障害診療のすべて (精神科臨床エキスパート) -
『不安障害診療のすべて』医学書院
☆☆☆初期研修医・医学生
★★★若手精神科医
★★☆ベテラン精神科医
パニック障害や全般性不安障害、分離不安などの様々な不安障害について解説されています。分厚いように見えて十分、通読してしまえる文章量ですし、気になった項目だけ読んでも参考になります。精神医療に携わっていれば不安障害に対応する局面は多く、そんなときにはこの一冊を読んでおくと自信をもって適切な医療を提供できるはず。医学生や研修医に買えとは言いませんが、精神科医であれば持っておきたい一冊です。


■精神科診断／診断基準

DSM-5 精神疾患の分類と診断の手引 -
『DSM-5』医学書院
☆☆☆（必読）初期研修医・医学生
★★★（必携）若手精神科医
★★★（必携）ベテラン精神科医
精神医療に関わる上で絶対に避けて通れないのが精神科の診断基準であるDSM-5をここで挙げるのは当たり前すぎるかもしれません。それは診断の過程をアルゴリズムにしたものであると同時に、その精神障害の特徴を理解する上でも役立つものです。精神科に関わるのであれば必ず持っておくべき本。小さな「デスクトップリファレンス」と、解説がふんだんに盛り込まれ非常に分厚く大きな本があり、専門家であれば大きな方も持っておきたいものですが、まずは小さな方を入手することからでしょう。



語呂で覚える！DSM‐5 -
『語呂で覚える！DSM-5』メディカルサイエンスインターナショナル
★★☆！初期研修医・医学生：
★★★！若手精神科医
★★★！ベテラン精神科医
診断基準のDSM-5だけでなく、精神科に関する物事がざっくり解説され、覚えるための語呂をたくさん紹介した本です。診断基準を本棚やポケットに入れておいては、臨床の場面では効率が悪く、基準が頭に入っていなければきちんと診察の際に情報を集めることも困難になるものです。また、語呂で覚えてしまえば、その障害について容易に理解が進むはず。
精神科医であればぜひ覚えてしまうべきであり、ベテラン精神科医もこれまでうろ覚えだった領域に挑戦してほしいものです。研修医や看護師、医療系の学生であれば、DSM-5そのものをめくるのも面倒なものであり、ざっくりと解説されたこの本がDSM-5そのものよりも大いに役立つはずでしょう（比較すれば価格も安上がりだし）。



精神科診断戦略: モリソン先生のDSM-5徹底攻略case130 -
『精神科診断戦略: モリソン先生のDSM-5徹底攻略』医学書院
★☆☆初期研修医・医学生
★★★若手精神科医
★★☆ベテラン精神科医
様々な精神障害について丁寧に解説されている。多くの症例が提示されており、読み物としても面白く、すべてを通読するのは大変でも、開いたページからついつい読み進んでしまえる魅力的な一冊。DSM-5には無味乾燥な基準しかありませんが、この本を手にすれば各精神障害が生き生きとイメージできるようになり、それぞれについてより詳しくなれることでしょう。原著は業界で非常に人気のある名著"DSM-5 Made Easy"。特に精神科医に（精神科に興味のある医学生や研修医にも）オススメの一冊。


■薬物療法

本当にわかる精神科の薬はじめの一歩〜疾患ごとの具体的な処方例で、薬物療法の考え方とコツ、治療経過に応じた対応が身につく! -
★☆☆初期研修医・医学生
★★☆若手精神科医
☆☆☆ベテラン精神科医
『本当にわかる精神科の薬はじめの一歩』羊土社
初期〜後期の研修医や学生が読むのには非常に良い一冊。非常に読みやすく、最初に理解すべきことに的を絞って書かれています。精神科に進む予定がない研修医も、精神科の研修中に読み通しておくと、将来きっと役に立つでしょう。



ストール精神薬理学エセンシャルズ 神経科学的基礎と応用 第4版 -
『ストール精神薬理学エセンシャルズ』メディカルサイエンスインターナショナル
☆☆☆初期研修医・医学生
★★☆若手精神科医
★★★ベテラン精神科医
向精神薬の薬理について詳細に書かれた分厚い本。薬理は非常に難しい領域ですが、それでもストール先生の手にかかればこれだけわかりやすくなるものです……それにしても難しいかも。初期研修医や医学生が手にするには無理があります。精神科の道に進むと決めた後期研修医は早いうちに持っておくべきですし、精神科医の道をずいぶんと進んできた医師も、さらに学びを深めるために持っておきたい本です。


今日の精神疾患治療指針 第2版 -
『今日の精神疾患治療指針』医学書院
☆☆☆初期研修医・医学生
★★★若手精神科医
★★★ベテラン精神科医
様々な精神障害につき、診断や治療の具体的内容がまとめられた分厚い一冊。疑問に思ったとき、困ったときに開くと非常に助かります。

■症候学

精神症候学 -
『精神症候学』弘文堂
☆☆☆初期研修医・医学生
★★★若手精神科医
★★★ベテラン精神科医
精神科の道に進むと、症状ひとつ扱ういも難しい用語のオンパレードです。そんなとき、この一冊が本棚にあると、その用語が何を意味するのかや、あなたが見た患者の症状は何という専門用語で言い表したものかを学ぶことができます。丸ごと一冊をぐいぐいと読み進めるには無理がありますが、興味があった（または必要が生じた）ところから少しずつ読んでいくうちに、症状を言い表す専門用語に詳しくなれることでしょう。初期研修医や医学生は……買わないことでしょう。しかし、医局の本棚にこの本があったら手にとるといいでしょう。そして、精神科の道に進む者は早いうちに持っておくべき本です。

■頭部画像

脳単―ギリシャ語・ラテン語 (語源から覚える解剖学英単語集 (脳・神経編)) -
『脳単』エヌ・ティー・エス
★★☆初期研修医・医学生
★★☆若手精神科医
★★☆ベテラン精神科医
精神医学では必ず脳の話が出てきます。脳の各部位の名称や簡単な説明が分かりやすい図とともに示されています。学術的な本ではありませんが、学ぶ腕では非常に良い参考書といえます。

神経性やせ症（いわゆる拒食症）の人は、髪の毛が抜けやすくなりますが、同時にうぶ毛が増え、5αリダクターゼの活性低下が影響していると考えられています（Glorio et al., 2000）


神経性やせ症の人は、コレステロール値が高い傾向にあるといい、これは体重が回復した際には正常化するといいます（Matzkin et al., 2006）。

神経性やせ症では、甲状腺ホルモンが低下しており（Smorawińska et al., 2003）、甲状腺自体が萎縮しているといいます（Støving et al., 2001）。


神経性やせ症では、栄養摂取の不足のみならず、嘔吐や下剤乱用に伴う電解質の喪失で、しばしば低カリウム血症が生じています。


神経性やせ症では、しばしば過剰に活動する過活動が生じます。運動でさらなる痩せを求めるだけでなく、不快な気分の解消や、強迫性によるものと考えられています。


極端な拒食が続いた低栄養状態で、急に過量の栄養を再開すると低リン血症が生じ、リフィーディング症候群（再栄養症候群）という多臓器不全が生じることがあり、栄養は少量から再開して徐々に増量し、その際に血液検査でリンの値を繰り返し確認して補充しておく必要があります。

統合失調症の患者さんが過度に飲水して水中毒、すなわち低ナトリウム血症に陥ることがあります。精神科病院に入院している患者の約10%に病的な多飲水が存在し、その結果として約3%に水中毒が生じるといいます（佐藤ら, 2009）。このことは「入院中の中３の体重（中毒3%、多飲10%）」とでも覚えておきましょう。第８回精神科専門医試験でも出題されています。


多飲水の原因は明確ではなく、複数の要素が考えられます。中には妄想や幻聴に基づく多飲水もありますが、そのようなケースは10%ほどに過ぎず（Millson et al., 1992）決して多くありません。向精神薬の抗コリン作用が多飲水を招いている可能性には注意が必要です。慢性的なドパミンD2遮断が、アンジオテンシンIIによる口渇を増強させる可能性も指摘されています（Verghese et al., 1993）。

また、水中毒に至る多飲水の患者には喫煙者（de Leon et al., 2002）、アルコール使用障害の既往（Poirier et al., 2010）が多いといいます。水中毒の結果として生じる酩酊感を求めて多飲水に及ぶことも少なくなく、多飲水に及ぶ患者の85%が飲むと気分がいいからだと答えたといい（Millson et al., 1992）、「水使用障害／水依存」と考えてもいいかもしれません。そうであるならば、DSM-5では他の物質の使用障害Other Substance Use Disorderのひとつとして「水使用障害」と診断することになるでしょう（DSM-5, p.572)。



慢性的な水中毒よりも急速に生じた水中毒の方が、症状が重症になる傾向があるといいます。水中毒による低ナトリウム血症は脳浮腫をもたらし、酩酊状態が生じ、その後30-60分ほどでけいれん発作が生じることが多いといいます（精神科における病的多飲水・水中毒のとらえ方と看護, p.50-1）。水中毒の後に悪性症候群や横紋筋融解、播種性血管内凝固症候群:DICが生じることもあります。多飲水患者の死亡リスクは2.84倍で、死亡時の年齢の中央値は非多飲水患者が68歳だったのに対して多飲水患者は59歳だったといい（Hawken et al., 2009）、多飲水は寿命を10年近く縮めると理解しておくとよさそうです。

一日のうちに体重がベースから10%増えた時点ですぐに対処すべきであり、体内に貯留した水分が上限に達する16-21時はけいれん発作が生じることが多く注意が必要です（精神科における病的多飲水・水中毒のとらえ方と看護, p.36-7）。尿比重、血清ナトリウム濃度、日内体重変動の３つが多飲水の指標として有用であり（水中毒・多飲症患者へのケアの展開, p.18-20）、多飲水の可能性がある患者に対しては、これらを組み合わせて観察するといいようです。

血清ナトリウム濃度が120mEq/l以下で命に危険が生じうる諸症状が出現するとされ、そのようなときには120-125mEq/lほどを目標とした電解質補正が必要といいます（水中毒・多飲症患者へのケアの展開, p.22）。
電解質補正の際、その補正速度が速すぎれば、橋中心髄鞘崩壊が生じうるので注意が必要です。一時間に1.5mEq/lを超える速度は橋中心髄鞘崩壊のリスクを上げるとされます。一日に12mEq/l以上の速度も橋中心髄鞘崩壊を招きます（Chua et al., 2002）。橋中心髄鞘崩壊では、意識障害、四肢麻痺、構音障害、嚥下障害が生じ、予後不良とされます。そして、水分摂取を制限し、体重のモニタリングをすることになります。
また、一時間に1.0mEq/lを超える速度の補正は横紋筋融解を招くといいます（柏浦ら, 2013）。
以上からすると、一時間に0.5〜1.0mEq程度が安全と言えそうです。

統合失調症を多数かかえる精神病院では、少なからず生じうる多飲水や水中毒。きちんとその可能性について意識し、適切に対処したいものです。精神科専門医試験にも出題されています[専1, 8]。

　双極性障害の人は、年に0.4%が自殺で亡くなるといい（Tondo et al., 2003）、一般人口の20-30倍の自殺リスクといい（Tondo et al., 2003; Pompili et al., 2013）、双極性障害の15-20%が最終的に自殺で亡くなるといいます（Pompili et al., 2013）。



　自殺念慮はうつ病にも存在しますが、「自殺」「自殺企図」「希死念慮」のいずれも、うつ病よりも双極性障害の方が多く（Tondo et al., 2007）、自殺企図歴のある抑うつ状態の患者を診たとき、その7割は双極性障害といいます（Inoue et al., 2015）。



　双極性障害は気分安定薬を用いた治療が重要なのは言うまでもありません。長期間のリチウムの使用は自殺リスクを5分の1に減らすといいます（Baldessarini et al., 2006）。それも、早くに気分安定薬による治療を開始した方が自殺リスクは少ないといいます（Altamura et al., 2010）。さらに、長期的なスパンだけでなく、短期間でも気分安定薬（リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン）が自殺リスクを7分の1〜10分の1ほどに減らしたといい（Tsai et al., 2016）、水道水中のリチウム濃度が高いほど自殺率が低かったといい（Ohgami et al., 2009）、気分安定薬には双極性障害の治療効果とは別に、自殺リスクそのものを下げる力があるのかもしれません。過量服薬に及べばリチウム自体が致死的になることには注意が必要ですが、自殺リスクには積極的に気分安定薬の使用を検討すべきでしょう。

　双極性障害の抑うつ状態をうつ病と同等に治療したとき、抗うつ薬が治療誘発性希死念慮Treatment Emergent Suicidal Ideationを引き起こす可能性が指摘されている（Akiskal & Benazzi, 2006）ことには注意が必要でしょう。