2017年08月22日

神経性やせ症の身体症状

神経性やせ症(いわゆる拒食症)の人は、髪の毛が抜けやすくなりますが、同時にうぶ毛が増え、5αリダクターゼの活性低下が影響していると考えられています(Glorio et al., 2000
毛とアノレキ.jpg

神経性やせ症の人は、コレステロール値が高い傾向にあるといい、これは体重が回復した際には正常化するといいます(Matzkin et al., 2006)。koresute.jpg

神経性やせ症では、甲状腺ホルモンが低下しており(Smorawińska et al., 2003)、甲状腺自体が萎縮しているといいます(Støving et al., 2001)。
アノレキと甲状腺.jpg

神経性やせ症では、栄養摂取の不足のみならず、嘔吐や下剤乱用に伴う電解質の喪失で、しばしば低カリウム血症が生じています。
アノレキ低カリウム.jpg

神経性やせ症では、しばしば過剰に活動する過活動が生じます。運動でさらなる痩せを求めるだけでなく、不快な気分の解消や、強迫性によるものと考えられています。
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極端な拒食が続いた低栄養状態で、急に過量の栄養を再開すると低リン血症が生じ、リフィーディング症候群(再栄養症候群)という多臓器不全が生じることがあり、栄養は少量から再開して徐々に増量し、その際に血液検査でリンの値を繰り返し確認して補充しておく必要があります。
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2017年08月18日

双極性障害の自殺リスク プロ向き

 双極性障害の人は、年に0.4%が自殺で亡くなるといい(Tondo et al., 2003)、一般人口の20-30倍の自殺リスクといい(Tondo et al., 2003; Pompili et al., 2013)、双極性障害の15-20%が最終的に自殺で亡くなるといいます(Pompili et al., 2013)。

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 自殺念慮はうつ病にも存在しますが、「自殺」「自殺企図」「希死念慮」のいずれも、うつ病よりも双極性障害の方が多くTondo et al., 2007)、自殺企図歴のある抑うつ状態の患者を診たとき、その7割は双極性障害といいます(Inoue et al., 2015)。

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 双極性障害は気分安定薬を用いた治療が重要なのは言うまでもありません。長期間のリチウムの使用は自殺リスクを5分の1に減らすといいます(Baldessarini et al., 2006)。それも、早くに気分安定薬による治療を開始した方が自殺リスクは少ないといいます(Altamura et al., 2010)。さらに、長期的なスパンだけでなく、短期間でも気分安定薬(リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン)が自殺リスクを7分の1〜10分の1ほどに減らしたといい(Tsai et al., 2016)、水道水中のリチウム濃度が高いほど自殺率が低かったといい(Ohgami et al., 2009)、気分安定薬には双極性障害の治療効果とは別に、自殺リスクそのものを下げる力があるのかもしれません。過量服薬に及べばリチウム自体が致死的になることには注意が必要ですが、自殺リスクには積極的に気分安定薬の使用を検討すべきでしょう。

 双極性障害の抑うつ状態をうつ病と同等に治療したとき、抗うつ薬が治療誘発性希死念慮Treatment Emergent Suicidal Ideationを引き起こす可能性が指摘されている(Akiskal & Benazzi, 2006)ことには注意が必要でしょう。

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精神医学を学ぶ人への推薦図書

精神医学を学ぶ上で有用な本を紹介いたします。ここでは主に精神科医を主な対象と設定し、(精神科に興味のある)学生、若手の精神科医、ある程度の経験年数のある精神科医の3段階に分けて★をつけましたので、参考にしていただければ幸いです。

なお、この記事は良書の紹介を目的としており、このページにおいてアフィリエイトの類は一切していないことを明記しておきます。



■統合失調症

統合失調症のみかた,治療のすすめかた -
統合失調症のみかた,治療のすすめかた -
『統合失調症のみかた、治療のすすめかた』中外医学社
★☆☆初期研修医・医学生
★★★若手精神科医
★★★ベテラン精神科医
統合失調症について、この一冊を読み通したら基本から専門的内容までわかる本……そんな本が日本に無いと気付き、私自身が書き上げました。「統合失調症の赤本」と覚えてください。ただ統合失調症の患者を前に薬を処方しているだけでは気づけない、本当に目指すべき道筋を明確にしめしたつもりです。この本を読めば、統合失調症の治療はもっと面白くなるはず。電子版もあります。

過感受性精神病 治療抵抗性統合失調症の治療・予防法の追求 -
過感受性精神病 治療抵抗性統合失調症の治療・予防法の追求 -
『過感受性精神病』星和書店
☆☆☆初期研修医・医学生
★☆☆若手精神科医
★★☆ベテラン精神科医
日本の統合失調症治療は、多剤大量で治療されてきた(つい最近までの)過去があり、それがなぜ問題かを理解するのに有用な本です。小難しい本ですが大した量ではありません。統合失調症をよく診ることのある精神科医はぜひ理解しておくべき概念です(そして、統合失調症が沢山いる病棟の看護師も目を通しておくといいかもしれません……それには基本的な知識がある必要がありますが)。

統合失調症 -
統合失調症 -
『統合失調症』医学書院
☆☆☆ 初期研修医・医学生
★☆☆若手精神科医
★★★ベテラン精神科医
統合失調症について、非常に詳しく書かれた分厚い本。通読は非常に困難。何度も手に取って詳しく学ぶための本です。精神科医の本棚に一冊あるといいでしょう。


■気分障害(うつ病+双極性障害)
気分障害ハンドブック -
気分障害ハンドブック -
『気分障害ハンドブック』メディカルサイエンスインターナショナル
★☆☆ 初期研修医・医学生
★★★!若手精神科医
★★★!ベテラン精神科医
精神科の外来を訪れる最多は気分障害。そんなうつ病や双極性障害の診断や治療について解説された本です。抑うつ状態を診てなんとなく抗うつ薬を処方してみるだけの診療ではなく、きちんと診断し、きちんと治療を段階的に試みる考え方がわかりやすく解説されています。読みやすい魅力的な文章で書かれており、丸ごと一冊通読できる一冊といえます。精神科専門医の試験対策にもなります。「気分障害の赤本」と覚えてください。
若手の精神科医にも、ある程度の経験をすでに有している精神科医にもおすすめできます。精神科をしっかり学ぼうと思う研修医も、精神科研修中に読んでしまうといいかもしれません……何科に進んでも、必ずうつ病患者には常に出会うのですから。

気分障害 -
気分障害 -
『気分障害』医学書院
☆☆☆ 初期研修医・医学生
★☆☆若手精神科医
★★★ベテラン精神科医
気分障害について、非常に詳しく書かれた分厚い本。通読することは困難で、ある程度、気分障害について理解している人が、さらに詳しく学ぶための本です。精神科医の本棚に一冊あってほしい本です。

■不安障害
不安障害診療のすべて (精神科臨床エキスパート) -
不安障害診療のすべて (精神科臨床エキスパート) -
『不安障害診療のすべて』医学書院
☆☆☆初期研修医・医学生
★★★若手精神科医
★★☆ベテラン精神科医
パニック障害や全般性不安障害、分離不安などの様々な不安障害について解説されています。分厚いように見えて十分、通読してしまえる文章量ですし、気になった項目だけ読んでも参考になります。精神医療に携わっていれば不安障害に対応する局面は多く、そんなときにはこの一冊を読んでおくと自信をもって適切な医療を提供できるはず。医学生や研修医に買えとは言いませんが、精神科医であれば持っておきたい一冊です。


■精神科診断/診断基準
DSM-5 精神疾患の分類と診断の手引 -
DSM-5 精神疾患の分類と診断の手引 -
『DSM-5』医学書院
☆☆☆(必読)初期研修医・医学生
★★★(必携)若手精神科医
★★★(必携)ベテラン精神科医
精神医療に関わる上で絶対に避けて通れないのが精神科の診断基準であるDSM-5をここで挙げるのは当たり前すぎるかもしれません。それは診断の過程をアルゴリズムにしたものであると同時に、その精神障害の特徴を理解する上でも役立つものです。精神科に関わるのであれば必ず持っておくべき本。小さな「デスクトップリファレンス」と、解説がふんだんに盛り込まれ非常に分厚く大きな本があり、専門家であれば大きな方も持っておきたいものですが、まずは小さな方を入手することからでしょう。


語呂で覚える!DSM‐5 -
語呂で覚える!DSM‐5 -
『語呂で覚える!DSM-5』メディカルサイエンスインターナショナル
★★☆!初期研修医・医学生:
★★★!若手精神科医
★★★!ベテラン精神科医
診断基準のDSM-5だけでなく、精神科に関する物事がざっくり解説され、覚えるための語呂をたくさん紹介した本です。診断基準を本棚やポケットに入れておいては、臨床の場面では効率が悪く、基準が頭に入っていなければきちんと診察の際に情報を集めることも困難になるものです。また、語呂で覚えてしまえば、その障害について容易に理解が進むはず。
精神科医であればぜひ覚えてしまうべきであり、ベテラン精神科医もこれまでうろ覚えだった領域に挑戦してほしいものです。研修医や看護師、医療系の学生であれば、DSM-5そのものをめくるのも面倒なものであり、ざっくりと解説されたこの本がDSM-5そのものよりも大いに役立つはずでしょう(比較すれば価格も安上がりだし)。


精神科診断戦略: モリソン先生のDSM-5徹底攻略case130 -
精神科診断戦略: モリソン先生のDSM-5徹底攻略case130 -
『精神科診断戦略: モリソン先生のDSM-5徹底攻略』医学書院
★☆☆初期研修医・医学生
★★★若手精神科医
★★☆ベテラン精神科医
様々な精神障害について丁寧に解説されている。多くの症例が提示されており、読み物としても面白く、すべてを通読するのは大変でも、開いたページからついつい読み進んでしまえる魅力的な一冊。DSM-5には無味乾燥な基準しかありませんが、この本を手にすれば各精神障害が生き生きとイメージできるようになり、それぞれについてより詳しくなれることでしょう。原著は業界で非常に人気のある名著"DSM-5 Made Easy"。特に精神科医に(精神科に興味のある医学生や研修医にも)オススメの一冊。


■薬物療法
本当にわかる精神科の薬はじめの一歩〜疾患ごとの具体的な処方例で、薬物療法の考え方とコツ、治療経過に応じた対応が身につく! -
本当にわかる精神科の薬はじめの一歩〜疾患ごとの具体的な処方例で、薬物療法の考え方とコツ、治療経過に応じた対応が身につく! -
★☆☆初期研修医・医学生
★★☆若手精神科医
☆☆☆ベテラン精神科医
『本当にわかる精神科の薬はじめの一歩』羊土社
初期〜後期の研修医や学生が読むのには非常に良い一冊。非常に読みやすく、最初に理解すべきことに的を絞って書かれています。精神科に進む予定がない研修医も、精神科の研修中に読み通しておくと、将来きっと役に立つでしょう。


ストール精神薬理学エセンシャルズ 神経科学的基礎と応用 第4版 -
ストール精神薬理学エセンシャルズ 神経科学的基礎と応用 第4版 -
『ストール精神薬理学エセンシャルズ』メディカルサイエンスインターナショナル
☆☆☆初期研修医・医学生
★★☆若手精神科医
★★★ベテラン精神科医
向精神薬の薬理について詳細に書かれた分厚い本。薬理は非常に難しい領域ですが、それでもストール先生の手にかかればこれだけわかりやすくなるものです……それにしても難しいかも。初期研修医や医学生が手にするには無理があります。精神科の道に進むと決めた後期研修医は早いうちに持っておくべきですし、精神科医の道をずいぶんと進んできた医師も、さらに学びを深めるために持っておきたい本です。

今日の精神疾患治療指針 第2版 -
今日の精神疾患治療指針 第2版 -
『今日の精神疾患治療指針』医学書院
☆☆☆初期研修医・医学生
★★★若手精神科医
★★★ベテラン精神科医
様々な精神障害につき、診断や治療の具体的内容がまとめられた分厚い一冊。疑問に思ったとき、困ったときに開くと非常に助かります。

■症候学
精神症候学 -
精神症候学 -
『精神症候学』弘文堂
☆☆☆初期研修医・医学生
★★★若手精神科医
★★★ベテラン精神科医
精神科の道に進むと、症状ひとつ扱ういも難しい用語のオンパレードです。そんなとき、この一冊が本棚にあると、その用語が何を意味するのかや、あなたが見た患者の症状は何という専門用語で言い表したものかを学ぶことができます。丸ごと一冊をぐいぐいと読み進めるには無理がありますが、興味があった(または必要が生じた)ところから少しずつ読んでいくうちに、症状を言い表す専門用語に詳しくなれることでしょう。初期研修医や医学生は……買わないことでしょう。しかし、医局の本棚にこの本があったら手にとるといいでしょう。そして、精神科の道に進む者は早いうちに持っておくべき本です。

■頭部画像
脳単―ギリシャ語・ラテン語 (語源から覚える解剖学英単語集 (脳・神経編)) -
脳単―ギリシャ語・ラテン語 (語源から覚える解剖学英単語集 (脳・神経編)) -
『脳単』エヌ・ティー・エス
★★☆初期研修医・医学生
★★☆若手精神科医
★★☆ベテラン精神科医
精神医学では必ず脳の話が出てきます。脳の各部位の名称や簡単な説明が分かりやすい図とともに示されています。学術的な本ではありませんが、学ぶ腕では非常に良い参考書といえます。
posted by ぷしこノート at 16:51| 精神科ブログ講義 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

双極性障害に抗うつ薬? 患者から専門医まで

 双極性障害は、平常気分でいられる期間がおよそ半分程度で、残りの期間を双極T型であれば躁や軽躁の3.5倍の期間を抑うつで過ごし(Judd et al., 2002)、双極U型であれば軽躁の38.7倍の期間を抑うつで過ごすといい(Judd et al., 2003)、抑うつ状態が非常に多い病気です。
 双極性障害であれば気分安定薬で治療が行われるはずですが、抑うつ状態が多いことから抗うつ薬を使いたくなるもの。さて、双極性障害に抗うつ薬を使っていいのでしょうか。

 双極性障害の患者に抗うつ薬で用いたとき、状態が生じること(いわゆる躁転)が増えることを心配する医療者多いもの。ただ、気分安定薬で治療しているのであれば、抗うつ薬を追加しても躁転は増えないとする見かたもあります(Tada et al., 2015)。ただ、それも薬によって違うようで、躁転の率はプラセボに比して、三環系抗うつ薬やSNRIでは1.8倍前後、その他の抗うつ薬でも1.6倍近くだったといい(Allain et al., 2017)、注意が必要です。
 双極性障害359名を調査したところ、抗うつ薬使用歴のある者うち10.6%に急速交代が生じ、抗うつ薬使用歴の無い者では2.3%しか急速交代が生じていなかったといい(Muraoka et al., 2016)、抗うつ薬が双極性障害を不安定にすることには注意が必要です。双極性障害に抗うつ薬を用いた際、治療誘発性希死念慮Treatment Emergent Suicidal Ideationが生じる可能性が指摘されている(Akiskal & Benazzi, 2006)ことにも注意が必要です。
 しかも、双極性障害を抗うつ薬で治療することに意味はないようです。気分安定薬で治療されている約360人の双極性障害の半年間経過を観たとき、抗うつ薬の併用で23.5%、プラセボの併用で27.3%が回復したといい、抗うつ薬併用の利点は認められなかったといいます(Sachs et al., 2007)。他にも、抗うつ薬の追加に効果は無かったとする報告はあります(Tada et al., 2015)。
 双極性障害への抗うつ薬の処方には「元気になりたい!/元気になってほしい!」という回復への思いはこめられていても、治療効果は無いというのが結論のようです。


双極性障害(やうつ病)の専門的な治療の理解を深めたい方は、ぜひ『気分障害ハンドブック』をお読みください。
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2017年08月17日

妊娠中のカフェインとADHD

妊娠中に摂取したカフェインは胎児に移行することが確認されています(河田ら, 2004)。カフェインによる催奇形性はほぼ無いと考えられるものの、その児への精神的な影響の存在があるかもしれません。

妊娠17週の時点でのカフェイン摂取で、子が18ヶ月の時点での不注意や多動の傾向が増していたといい(Bekkhus et al., 2010)、妊娠15週の時点でのコーヒー摂取が日に8杯以上の母親から生まれた子が11歳になったとき、注意欠如多動症:ADHDのリスクが1.47倍だったといいます(Hvolgaard Mikkelsen et al., 2017)。
カフェイン妊娠.png

動物実験のレベルでも、妊娠中のラットにカフェインを与えたところ、生まれた仔の行動に変化が生じたといい(Hughes & Beveridge, 1990, Nakamoto et al., 1991)、妊娠中のカフェインは生まれてくる子どもに影響がありそうです。

ただ、「妊娠中にカフェインを摂ったか」だけで調べた報告ではADHDの発症リスクに一定のものはなく、おそらく一杯だけでもいけないという話ではないようです。

posted by ぷしこノート at 18:07| 精神科ブログ講義 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする