2017年04月29日

うつ病への亜鉛サプリ 試験に出ない健康知識

 普通に日本で暮らしていれば不足することはそれほどはない亜鉛。しかし、そんな亜鉛もうつ病のときにはサプリメントで摂取した方がよさそうです。そんな亜鉛について解説しましょう。

 海馬細胞外で亜鉛濃度が増加するとグルタミン酸濃度が減少し、GABA濃度が増加し、亜鉛欠乏は視床下部下垂体副腎系を異常に亢進させ、ストレス感受性が増大し、うつ発症の一因になりうるといいます(『亜鉛の機能と健康』)。
 実際、うつ病患者は血中の亜鉛濃度が低かったといい(McLoughlin & Hodge, 1990; Siwek et al., 2010; Amani et al., 2010; Swardfager et al., 2013)、通常の抗うつ薬治療で難治の患者は亜鉛濃度が低い傾向にあり(Maes et al., 1997; Siwek et al., 2010)、うつ病が改善したときには亜鉛の濃度が改善していたといいます(McLoughlin & Hodge, 1990; Narang et al., 1991; Siwek et al., 2010; DiGirolamo et al., 2010)。
 
 亜鉛サプリメントがうつ病の補助療法として有効といいます(Nowak et al., 2003; Sowa-Kućma et al., 2008; Ranjbar et al., 2013)。よく「亜鉛を食事で補うとすれば?」と質問をされますが、亜鉛サプリメント1粒10〜15mg分は、牡蠣100gや豚レバー200g、アーモンド300gほどに相当します(簡単!栄養andカロリー計算)。毎日、牡蠣100gやレバー200gを食べるより、毎日一粒サプリメントを飲む方が現実的でしょう。薬物治療と並行して行える亜鉛の補充は、有害性が低く、(もし無効だったとしても)サプリメントが安価であり、うつ病の方には積極的に提案したい方法のひとつです。

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2017年04月20日

統合失調症 ブログで授業(プロ向け)

統合失調症について、精神科の医療従事者であれば、これらを知っておくと、少し理解が深まるかもしれません。

抗精神病薬を複数使用すると死亡リスクは「2.5倍」です。



統合失調症は自殺が多いことに要注意。




統合失調症に関係するパーソナリティ障害3つを理解しておきましょう!



持効性注射剤 Long Acting Injection:LAIの方が治療成績は良い傾向にあります。

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2017年04月13日

ワルファリンと抗うつ薬 ブログで授業(プロ向け)

ワルファリンの添付文書には、三環系抗うつ剤、アミトリプチリン塩酸塩等、パロキセチン塩酸塩水和物、フルボキサミンマレイン酸塩が挙げられ「併用する場合には血液凝固能の変動に十分注意しながら投与すること」と記載されています。抗うつ薬とワルファリンを併用したとき、ワルファリンが効きすぎることがあることには注意が必要です。ではなぜ、ワルファリンの作用が強まるのでしょう。その理由を3つ語れるようになっておきましょう。

1)蛋白結合率
ワルファリンの血漿蛋白結合率は97%とされ(ワーファリン)、蛋白と結合しているワルファリンは不活性型となり、残りの数%が遊離型=活性型として作用しています。そして、抗うつ薬の蛋白結合率は、フルボキサミンが81%(デプロメール)、パロキセチンが93%または95%(パキシル)、デュロキセチンが97-99%(サインバルタ)、セルトラリンが98%(ジェイゾロフト)です。そのような蛋白結合率が高い薬剤が他にあると、蛋白結合率が高いと同時に蛋白と結合する力が弱いワルファリンのような薬剤は、遊離型が増え効果が想定以上に強まってしまいます。例えるならば「ワルファリンさんは、椅子に座りたがるわりに、椅子取りゲームに弱く、ライバルがいると立たざるをえなくなる」といったところでしょう。




2)チトクロームP450の阻害
ワルファリンは肝酵素チトクロムP450(CYP)の2C9によって代謝されます(ワーファリン)。フルボキサミンのCYP2C9阻害(デプロメール)により、ワルファリンの代謝が妨げられ血中濃度が上昇する可能性があります。
専門家であれば、フルボキサミンとパロキセチンが阻害するチトクロムP450のサブタイプを把握しておかなければなりません。
このことは精神科専門医試験(第7回)にも出題されています。

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3)抗うつ薬の血小板への作用
抗うつ薬は脳内だけでなく血小板でのセロトニンの動態にも作用し、血小板からのセロトニン放出が血管損傷に対する止血機構にも影響しています。セロトニンの再取り込みが阻害されれば、血小板では放出すべきセロトニンが枯渇し、出血傾向が助長される可能性があります。実際、SSRIの使用で消化管出血が増えたり(de Abajo et al.,1999)、心血管イベント後の再発が抗うつ薬で半分前後に減ったり(Coupland et al., 2016)するといいます。
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 以上、1)パロキセチンなどの併用で遊離型のワルファリンの増加、2)フルボキサミンなどの併用でCYP2C9阻害によるワルファリン血中濃度の増加、3)抗うつ薬全般による血小板凝集能の低下、の3つがあることを知っておきましょう。

ラベル:気分障害 うつ病
posted by ぷしこノート at 19:42| 精神科ブログ講義 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年04月04日

統合失調症と多飲水 プロ向き

統合失調症の患者さんが過度に飲水して水中毒、すなわち低ナトリウム血症に陥ることがあります。精神科病院に入院している患者の約10%に病的な多飲水が存在し、その結果として約3%に水中毒が生じるといいます(佐藤ら, 2009)。このことは「入院中の中3の体重(中毒3%、多飲10%)」とでも覚えておきましょう。第8回精神科専門医試験でも出題されています。
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多飲水の原因は明確ではなく、複数の要素が考えられます。中には妄想や幻聴に基づく多飲水もありますが、そのようなケースは10%ほどに過ぎず(Millson et al., 1992)決して多くありません。向精神薬の抗コリン作用が多飲水を招いている可能性には注意が必要です。慢性的なドパミンD2遮断が、アンジオテンシンIIによる口渇を増強させる可能性も指摘されています(Verghese et al., 1993)。

また、水中毒に至る多飲水の患者には喫煙者(de Leon et al., 2002)、アルコール使用障害の既往(Poirier et al., 2010)が多いといいます。水中毒の結果として生じる酩酊感を求めて多飲水に及ぶことも少なくなく、多飲水に及ぶ患者の85%が飲むと気分がいいからだと答えたといい(Millson et al., 1992)、「水使用障害/水依存」と考えてもいいかもしれません。そうであるならば、DSM-5では他の物質の使用障害Other Substance Use Disorderのひとつとして「水使用障害」と診断することになります(DSM-5, p.572)。

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慢性的な水中毒よりも急速に生じた水中毒の方が、症状が重症になる傾向があるといいます。水中毒による低ナトリウム血症は脳浮腫をもたらし、酩酊状態が生じ、その後30-60分ほどでけいれん発作が生じることが多いといいます(精神科における病的多飲水・水中毒のとらえ方と看護, p.50-1)。水中毒の後に悪性症候群や横紋筋融解、播種性血管内凝固症候群:DICが生じることもあります。多飲水患者の死亡リスクは2.84倍で、死亡時の年齢の中央値は非多飲水患者が68歳だったのに対して多飲水患者は59歳だったといい(Hawken et al., 2009)、多飲水は寿命を10年近く縮めると理解しておくとよさそうです。

一日のうちに体重がベースから10%増えている時点ですぐに対処すべきであり、体内に貯留した水分が上限に達する16-21時はけいれん発作が生じることが多く注意が必要です(精神科における病的多飲水・水中毒のとらえ方と看護, p.36-7)。尿比重、血清ナトリウム濃度、日内体重変動の3つが多飲水の指標として有用であり(水中毒・多飲症患者へのケアの展開, p.18-20)、多飲水の可能性がある患者に対しては、これらを組み合わせて観察するといいようです。

血清ナトリウム濃度が120mEq/l以下で命に危険が生じうる諸症状が出現するとされ、そのようなときには120-125mEq/lほどを目標とした電解質補正が必要といいます(水中毒・多飲症患者へのケアの展開, p.22)。電解質補正の際、その補正速度が速すぎれば、橋中心髄鞘崩壊が生じうるので注意が必要です。橋中心髄鞘崩壊では、意識障害、四肢麻痺、構音障害、嚥下障害が生じ、予後不良とされます。そして、水分摂取を制限し、体重のモニタリングをすることになります。

統合失調症を多数かかえる精神病院では、少なからず生じうる多飲水や水中毒。きちんとその可能性について意識し、適切に対処したいものです。精神科専門医試験にも出題されています[専1, 8]。

posted by ぷしこノート at 18:23| 精神科ブログ講義 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする